CETAK

Formulir Data Domisili

*Harap isi semua kolom untuk membuat surat.

Nama Lengkap: NIK (Nomor Induk Kependudukan): Tempat & Tanggal Lahir: Pekerjaan: Alamat Asal (Sesuai KTP): Alamat Domisili Saat Ini: Keperluan Surat: Berlaku Sampai Tanggal:

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BATANGARI

DESA BALEKENCONO

KBH.13 Dusun Sendang Agung Desa Balekencono | Kode Pos 34181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/ /XX/

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa Balekencono, Kecamatan Batangari, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap	:
NIK	:
Tempat/Tgl Lahir	:
Pekerjaan	:
Alamat KTP	:

Berdasarkan keterangan dan pengamatan kami, nama yang bersangkutan saat ini benar-benar berdomisili di ****.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk keperluan **** dan berlaku sampai tanggal ****.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Kepala Desa Balekencono



S U B O W O

Share :